王绍光

(香港中文大学政治与公共行政系讲座教授、清华大学公共管理学院长江讲座教授)

《大道之行：中国共产党与中国社会主义》（中国人民大学出版社2015年2月出版）是几位年轻学者（鄢一龙、白钢、章永乐、欧树军、何建宇）近年来认真思索的结晶。它充满的真知灼见，处处闪耀着智慧的光芒。读它给我的感觉是：“横空过雨千峰出，大野新霜万叶枯。”如果没有什么过人之处，几个年轻人不可能写出这样的好书。

这些年轻人都没有显赫的背景。他们是平民子弟，生长在中国二、三线城市或乡间（浙江杭州、湖南益阳、山东兖州、福建永泰、浙江乐清）。但凭借自身优异的学习成绩，他们都曾就读于中国最好的大学，都曾留学于境外（中国香港）、海外（美国、德国、英国）的著名学府。二十余载刻苦学习使他们“日异其能，岁增其智”。现在，他们已学有所成，分别任教于清华大学、北京大学、中国人民大学、复旦大学。可以说，他们是自立自强、奋发有为的典范，是无数人钦慕的成功样板。

然而，把这群年轻人聚集在一起的不是他们相似的个人生活轨迹，而是“当今之世，舍我其谁”的责任感，是对社会主义事业的顽强信念，是对中国共产党的无比忠诚。“人有知学，则有力矣”，他们真正的过人之处在于，心怀天下、强学博览使他们的视野已经超越了家乡，穿透了中国，投向了世界；他们的思考已经跨过了当下，回溯进历史，展望入未来。

作为“75后”，这群作者是改革开放的同龄人，经历了中国发展的三个阶段，体验了社会主义路线图的两次升级。

一

他们出生时，中国正在走出“匮乏阶段”。新中国成立之初，经济发展水平极低，其人均产出连维持人民的基本生存都十分困难。这种状况虽逐步改善，但一直持续到1978年前后。按2012年国际不变价格计算，在1949—1978年间，中国的人均GDP从400美元持续攀升，但一直低于1 000美元。为了在剩余极其有限的条件下发展经济，中国在这个阶段采取了公有制加计划经济的社会主义1.0版本，为的是把不多的剩余集中起来，优先发展重点产业与关键社会事业。与此同时，在匮乏阶段，由于人均收入只够维持基本生存，如果分配稍有不均，势必有人连基本生存也得不到保障。在这种情况下，尽量满足所有人的基本生存需求是当时实现社会福利最大化的唯一途径。因此，那时的中国十分注重公平。不过，毛泽东时代的社会主义1.0版本显然也有其缺陷，如物质生活水平提高缓慢，人们无法满足对生活多样性、丰富性、舒适性的欲求。

二

从这批作者出生到大学毕业，他们与中国一起经历了“温饱阶段”。在1979年，中国人均GDP达到1 000美元上下，这个水平的人均收入超越了基本生存需求，可以满足一小部分人的欲求。正是在此背景下，中国一步步推进着改革开放。

然而，伴随这批作者成长、伴随着中国改革开放的还有一个巨大的阴影：新自由主义在此期间沉渣泛起，开始在全世界范围兴风作浪。1979年上台、担任英国首相长达11年的撒切尔夫人有一句口头禅：你别无选择。（There Is No Alternative）据统计，她在讲话中使用这个口头禅达500多遍，以至于有人送给她一个绰号，就叫TINA。所谓“别无选择”是指，除了资本主义，世界已别无选择。“铁娘子”的“铁”表现在对“别无选择”的信念十分坚定。

“一犬吠形，百犬吠声。”1989年初夏，日裔美国人福山把撒切尔夫人的“别无选择”说上升到了历史哲学层面，发表了一篇题为“历史的终结”的论文。在这篇名噪一时的论文中，福山说：“20世纪开始时，西方对自由民主的最终胜利充满了自信；到20世纪接近尾声时，似乎转了一个圈又回到了原点。结局不是像某些人曾预料的那样，出现了‘意识形态的终结’或资本主义和社会主义之间的趋同，而是经济和政治自由主义完完全全的胜利。”福山之所以敢大胆预测“历史的终结”，是因为在他看来，人世间已不再有关于“大问题”（例如资本主义还是社会主义）的斗争与冲突，人类社会已抵达意识形态演化的尽头，西式自由民主制度已无可争议地变为各国独一无二的选择，此后人类面临的唯一问题是如何实施西式自由民主的具体技术细节。在那篇文章的结尾，福山几乎难以掩饰自己的得意，却故意流露出一丝胜利者不再有对手的失落感。据他说，历史终结以后的世界将会变得非常无聊：不再有艺术与哲学，只有在博物馆里才能看到它们的痕迹。

在本书作者们小学毕业、进入初中时，历史似乎的确正按照撒切尔夫人与福山预测的轨迹行进：庞大的苏联轰然垮塌，南斯拉夫陷入内战，东欧各国纷纷易帜转向，整个世界似乎都在拥抱资本主义。

然而，中国仍然坚定地行进在社会主义大道上，只是路线图版本已经升级。不错，公有制的一统天下被打破了，但代之而起的不是资本主义所有制，而是公有制为主体、多种所有制并存的局面。不错，计划经济逐步演变为市场经济，但各种各样的中长期规划依然在国民经济与社会发展中发挥着不可或缺的指引作用。为了促进经济增长，分配政策也发生了变化，打破了“铁饭碗”，端走了“大锅饭”，希望用“让一部分人（一部分地区）先富起来”的方式，激励所有人、所有地区千方百计摆脱贫困、创造财富。“温饱阶段”的中国梦是脱贫致富。在此阶段，既然人均收入水平已足以维持生存，社会福利最大化的途径便是一方面促进经济发展，提高大多数人的收入与消费水平，一方面扶贫减贫。这正是中国式社会主义2.0版本的精髓。

当本书作者们走出大学校门前后，他们已经目睹了中国式社会主义2.0版本带来的奇迹。从1978年到2001年，中国GDP年均增长9.6%。作为一个十几亿人口的超大、超复杂经济体，中国连续20多年高速增长，这在人类史上是绝无仅有的，是名副其实的“奇迹”。但更大的奇迹是中国在扶贫减贫方面的成就。如果按照世界银行的贫困标准计算，从1981 年到2004 年，中国贫困人口的绝对数量从6.52 亿降至1.35 亿，5 亿多人摆脱了贫困。而在同一时期，全球发展中国家贫困人口的绝对数量只减少了4 亿。换言之，如果排除中国，发展中国家贫困人口数量不仅没有减少，反倒增加了。难怪世界银行的一份报告赞叹道：中国“在如此短的时间里使得如此多的人摆脱了贫困，对于全人类来说这是史无前例的”。

当然，2.0版本的中国式社会主义也有严重缺陷。为了追求尽可能高的经济增长速度，在这一阶段，中国在相当程度上忽略了社会公平、职工权益、公共卫生、医疗保障、生态环境、国防建设等，带来了一系列严重的后果。人们有了更多的钱，却普遍感到不安全、不平等、不舒适。这一切都让本书的作者们痛心疾首。

三

带着对国家发展的荣耀感，也带着对社会主义前途的困惑，他们于新世纪初走出国门，开始在境外、海外求学。与此同时，中国人均GDP在2002年达到4 000美元左右，绝大多数人已衣食无忧，进入“小康阶段”。此后，中国经济继续快速发展，到2012年，中国人均GDP已跨越10 000美元大关。如果说在温饱阶段，提高私人收入/消费水平有助于改善社会福利的话，那么，进入小康阶段后，私人收入/消费水平的提高已不再是社会福利改善的主要动力，它与社会福利改善的正相关关系开始递减，甚至走向反面。如果沿用2.0版本路线图，不仅收入差距会持续扩大，先富起来的少数群体还会快速聚集大量财富，固化与广大劳动人民之间的鸿沟，形成势不两立的阶级对抗。

在基本解决广大人民群众的温饱问题之后，“小康阶段”的社会主义路线图必须再次升级，追求共同富裕。为了实现共同富裕，3.0版的中国式社会主义应该对那些能切实改善大多数人福利的领域（如宜居、畅通、平安、生态、基础设施、文化艺术、科学技术）加大投入，并通过再分配的方式，尽力对与人类生存权相关的领域进行“去商品化”，实现“学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居”。

在过去十余年，中国出现了一次新跃进：社会保护力度大大增强。这个新跃进已静悄悄地给中国社会带来翻天覆地的变化：一方面，它阻止了不平等进一步恶化的趋势；另一方面，它为降低人类不安全创造了有利条件。只要继续推进这两方面的变化，社会主义就不是一句空话。

然而，“树欲静而风不止”，中国是否应该继续沿着社会主义方向前进现在已有人质疑。改革开放从允许私人资本存在起步；继而鼓励发家致富、资本积累；再到借助资本自我膨胀的力量，实现国民经济的快速增长。也许不借助资本的力量，社会主义2.0和3.0版本就不会成功；但是，如果不给资本套上社会主义的笼头，它就会变成与人民为敌的洪水猛兽，变成威胁中国社会主义制度的“特洛伊木马”。这绝不是耸人听闻，规模庞大的资本已经显现出希望摆脱束缚的苗头。更令人担忧的是，理应代表人民手握缰绳、驯服资本的某些党政干部已成为资本主义意识形态的俘虏。党内外一些人甚至公开鼓吹抛弃共同富裕目标，希望中国大踏步地走向资本主义。

“沧海横流，方显出英雄本色。”正是在这个关键的历史节点上，这批年轻的学者发声了。读过万卷书、行过万里路后，他们不会像某些人那样，误把这个“乱石穿空，惊涛拍岸，卷起千堆雪”的大时代当作“清风徐来，水波不兴”的小时代；他们也不会像某些人那样，陷在新自由主义的泥淖不可自拔、依然迷恋子虚乌有的“普世价值”。他们思考的是大问题，是事关中国前途命运的大问题。可以说，这本书是与8 000多万中共党员的对话，探讨如何将中国共产党重新打造成一个充满理想精神的先锋队；这本书是与几十万党政干部的对话，探讨如何重新激活中共各级党组织的战斗力与凝聚力；这本书是与理论工作者的对话，探讨如何从人类文明史的视角理解中国社会主义与中国共产党；这本书是与西方那些戴着有色眼镜的观察家的对话，奉劝他们抛弃那些分辨率极低的理论范式，学一点中国共产党人的实事求是。

虽然本书的作者只有五位，但他们的背后站立着一大批伴随着改革开放成长起来的年轻思想家。2011年，本书的作者们与志同道合者共同创办了一个理论性网刊《经略》（见http://wwwjingluecncom/）。他们没有一分钱经费，没有一个全职工作人员，几乎什么都没有，只有一群“75后”与“80后”年轻人的满腔热血。凭借“位卑未敢忘忧国”的使命感，这个刊物每月按期出版，且质量越来越高，展现出新一代学人强烈的责任意识与深厚的理论素养。“芳林新叶催陈叶，流水前波让后波。”我相信，本书的作者们与他们的同道会继续前行，他们的前途与中国社会主义的前途一样，不可限量。

鄢一龙，1976年生，清华大学公共管理学院助理教授，清华大学国情研究院助理研究员，清华大学管理学博士，著有《目标治理：看得见的五年规划》、《2030中国》（合著）。

白钢，1977年生，复旦大学中文系副教授、复旦大学思想史研究中心秘书长，德国柏林自由大学历史比较语言学博士，著名语言学者，对中西文明史有深入研究。

章永乐，1981年生，北京大学法学院副教授，美国加利福尼亚大学洛杉矶分校政治学博士，著有《旧邦新造：1911—1917》等。

欧树军，1977年生，中国人民大学国际关系学院政治学系副教授，香港中文大学政治学博士，著有《国家基础能力的基础：认证与国家基本制度建设》。

何建宇，1975年生，清华大学马克思主义学院副教授，香港中文大学政治学博士，主持国家社科基金后期资助项目《中国社团发展的政治经济学》。

医疗改革是各国政府普遍面临的决策难题

我们的切入点是中国不久前进行的新一轮医疗体制改革。从当今世界范围来看，各国政府均面临一些重大决策任务。但在诸多共同的改革领域中，医疗改革过程中的政策制定和决策是一个世界性的难题。由于医疗制度的复杂性和特殊性，无论哪个国家的政府，几乎都在这一问题上伤透了脑筋。同其他领域的决策相比，医疗领域的决策所涉及的政策面更宽，牵涉的利益更广泛，背后的意识形态因素更复杂，对政策进行国家间比较、借鉴的要求更高，决策难度更大。从目前世界上一些国家医疗改革的历史经验来看，医疗领域改革过程中的政策制定和决策，普遍存在以下几个方面的困难和挑战：

首先，医疗卫生领域的改革几乎影响社会全体的利益，但通过何种途径才能扩大医疗保障范围，提高医疗服务质量，建立效率与公平相互协调且可持续性的医疗体系，没有一个国家敢自称找到了理想方案。

有研究表明，过去30年，世界上主要工业国家的医疗保健支出呈现普遍上升的趋势，财政支出的压力使各国政府都十分关切医疗体制的财力可持续问题，通过何种机制建立更加公正、有效、可持续的医疗体制，成为绝大多数工业国家决策者关心的问题。

然而医疗卫生领域的改革所面临的一个严峻挑战是多重信息不对称问题，患者与医生之间的信息分布不对称，医生与医院管理者之间的信息分布不对称，医院与医疗行政部门之间的信息分布不对称，医疗服务提供部门与医疗筹资部门(公共财政、社会保险、商业保险、个人出资)之间的信息分布不对称。面对这一系列信息不对称，指望市场机制发挥作用，无异于缘木求鱼。这些不对称涉及医疗体制的方方面面与各个环节，包括医疗保障制度、医疗服务制度、医疗机构的管理、医药生产流通制度等。任何一个方面、任何一个环节的改革都并非易事。

这些不对称又是动态的、复杂的、相互作用的，任何一个方面、任何一个环节的变动都可能触动原有利益格局，形成新的利益格局。要找到途径去矫正多重信息不对称及其引发的问题，实在是难上加难。要而言之，鉴于医疗卫生领域的特性，这个领域的任何改革都会涉及如何平衡政府角色与市场角色的问题，都可能关系到医疗服务的最终可及性和服务质量的问题，从而影响整个医疗体制的效率与公平。

美国家庭医疗保健开支持续升高

根据世界经济合作与发展组织(OECD)的统计，2000—2006年，美国普通家庭的医疗保险费用上升了84%，而同期个人收入仅增长20%。高额的医疗费用使越来越多的普通家庭为此焦灼不堪。2009年，美国的医疗保健开支2.4万亿美元，占GDP的17.4%，人均7960美元，是OECD成员国人均数字的一倍。另据美国国家健康医疗联合会(National Coalition on Health Care)估计，到2017年，美国的医疗保健费用将增加到4.3万亿美元，占GDP的20%，而主要发达国家平均比重约10%。

虽然医疗卫生服务的质量直接涉及一个国家内部几乎每个家庭、每个人的切身利益，但普通民众却没有能力对其进行准确的辨别和选择。通过何种机制对医疗服务进行控制，既体现公益性，又调动积极性，迄今为止也没有哪个国家的探索成为完美的典范，更没有哪个国家完美解决了医疗问题。或许正是由于这个原因，美国谈论医疗体制改革已经上百年，但时至今日也没有太大进展;英国虽然曾经一度宣称建立了世界上最好的医疗体制，但是同样没有解决好财政资源可持续性的问题;包括日本、新加坡、中国台湾和香港在内的亚洲社会同样面临这方面的挑战。

医疗卫生改革的复杂性和艰巨性，可以从美国的情况看得更具体一点。美国是世界上历届领导人倡议医疗改革最多的国家之一，但是至今没有建立一个基本有效的医疗体制。

在美国的医疗体制下，资源投入和医疗费用增长极快，但医疗保障和服务所取得的社会效果却不尽如人意。近十年来，美国医疗保险费用的增速是其物价上涨速度的四倍，远高于家庭收入的上升。高额的医疗费用增长使美国成为目前世界上人均医疗保健投入最高的国家之一，但与此同时，美国却是发达国家中唯一没有实现医疗保险全覆盖的国家。

1993年克林顿政府欲推行医疗改革的时候，美国约有3700万人没有任何健康保险，至2009年奥巴马政府试图推行新的改革时，美国大约有5000万人没有任何健康保险。其中，65岁以上人口中没有任何健康保险的比重高于其他年龄群体，而少数拥有保险的人却使用了大部分的医疗保险金。据统计，仅1%的美国人口就花费了全部医疗保健支出的27%。另据美国人口普查局的数据显示，在超过4500万没有医疗保险的人中，80%为工薪家庭，占到美国总人口的15%。哈佛大学进行的一项研究表明，美国当年宣布破产的400万个家庭中，有一半都是因家庭成员患有重病却无法支付高额医疗保险费用而破产。

尽管美国把大规模的资金投入到医疗保健领域，但包括婴儿死亡率、人均预期寿命、心脏病患者生存率等在内的各项健康指标，都远低于OECD成员国的平均值，在OECD成员国排名中垫底。2007年，美国人平均寿命为77.9岁，婴儿死亡率为6.7‰。除了以上提到的医疗健康保险覆盖不足外，另一个重要原因是现有的医疗体系投入使用不合理。在奥巴马政府改革之前，有统计显示，美国80%的医疗开支主要用于慢性病，大量急需救治的病患得不到保障。先进的医疗条件、昂贵的医疗花销与糟糕的医疗局面形成巨大反差，这在医疗改革领域被称为典型的“美国病”(American Sickness)。美国医疗体制显然存在重大缺陷，亟待改革。

美国的医疗体制改革始于一个世纪以前。1912年老罗斯福竞选总统时就提出了医改的设想，那时短命的中华民国才刚刚成立。小罗斯福的新政期间，这个话题被重新提起。二战结束时，杜鲁门曾希望推动“强制性养老保险”。这时，中国的抗日战争刚刚结束。再往后，肯尼迪、尼克松、卡特总统都曾在医改方面有所动作。在他们的任期内，中国正进行社会主义教育运动和“文化大革命”。大约二十年前，克林顿刚刚登上总统宝座时又大声疾呼，希望建立一种“永远存在、不可能被人褫夺的医疗保障体制”。一时间风起云涌，但很快无疾而终。在一百年的时间里，美国的医改使人想起希腊神话里的西西弗斯，他不断试图把一块巨石推上山顶，而每次快到达山顶时巨石又滚落山脚，如此永无止境地重复下去。这个状况一直到持续到国会最近终于通过了奥巴马总统的医改方案。

　医疗改革难题之一：牵连甚广

为什么美国的医改如此困难、如此耗费时日呢?其中一个重要的原因是，在美国很少有一项政策像医疗政策那样会涉及如此多的政策环节，又牵扯那么庞大的公众群体和利益集团。要改革美国的医疗体系，既要考虑如何通过改变现有的保险体系提高健康保险覆盖面，又要考虑如何通过对医疗服务体系的改革降低成本、提高效率。如果仅仅实现全民医保，不对其医疗服务体系进行适当控制，同样无法实现政策目标。但是通过何种手段进行控制，却并不容易决定。

早在1993年克林顿政府的医疗改革计划中，就曾尝试通过增强商业保险公司的竞争、促使医药和医院整合等方式，在不改变医疗保障和服务领域高度私有化的现状与维持市场机制的前提下，降低医疗服务的成本。但要建立这样的机制谈何容易，所以最终并没有找到理想的方案。在奥巴马政府推行新的医改计划之前，许多经济学家就已经针对美国的情况指出，医疗领域的服务不同于一般的商品供应，市场机制有时并不管用，美国建有世界上最彻底的基于市场竞争的私营医疗服务机构，成本很高，却严重缺乏效率。

美国的媒体曾以装修房屋来比喻国家医疗体系改革的难度：假如福利改革就像翻修厨房，增加联邦医疗保险处方药物的利润就像将后门廊延长一大截，那么重建医疗卫生体系更像是拆掉所有墙壁，重新安装全部的水管、通风管以及电线。改革的每一个步骤都极其复杂，稍有差池，便不知伊于胡底了。

医疗卫生领域的改革，除了需要扩大医疗保障覆盖面、提高医疗服务的效率和质量，另外一项重大的挑战是如何协调财源与公平的关系，确保改革后医疗体制的可持续性。在这方面，一些欧洲传统福利主义国家提供了很好的例证。欧洲最早将医疗纳入现代国家福利体系，由政府出资保障全民医疗保健的可及性是不少欧洲福利国家的一项传统。

至今，德国、荷兰等国家仍然坚持超高规模的政府筹资，荷兰新修订的医疗福利方案仍在着重扩大基本医疗的范围，但这些国家的医疗成本都很高，如德国的医疗成本之高仅次于美国和瑞士，每年政府的医疗支出高达1400亿欧元，每年的医疗资金缺口高达数十亿欧元。而另外一些欧洲国家，如葡萄牙、爱尔兰、希腊等国，其医疗体制的融资能力本来就严重不足，近年来又出现急剧衰退。还有些国家，医疗投入虽然仍在增长，但是其“保健不平等”的问题却日益突出。例如在英国，不同群体、地区之间医疗保健差距随着社会经济分化程度的加深而扩大，两个地区婴儿出生时预期寿命的差距最高达到十年。

与美国不同，英国自第二次世界大战后的1946年就开始实施全民医疗服务制度(National Health Service，NHS)，其奉行的准则是提供“所有人都能享受到的、以需要而非支付能力为基础的全面服务”，这种具有社会福利性质的公医制度已运行了半个多世纪之久。英国体制强调广泛平等地享受医疗服务，政府主要通过税收资助全国性医疗服务，长期以来实施国家预算型医疗保险制度。政府的积极参与较好地保证了医疗资源的公平分配，从而使公众能够享受具有普遍性的医疗服务，而且卫生服务质量较高，医疗保险同预防保健、初级保健做到了较好结合。

但是这一体系必须以雄厚的国家财力为后盾，随着政府赤字的不断攀升，医疗领域的开支越来越成为英国政府的沉重负担。根据最新的统计资料，2012—2013财年，英国医疗保障体系的年预算为1080亿英镑，约占英国GDP的9.4%。除了巨大赤字以外，随着时间流逝，英国医疗体制的“低效”也变得与它的“公平免费”一样出名，机构臃肿、体系庞杂、人员冗余严重、效率低下已变成了该体制的沉疴。手术排队时间长不说，每年还有上十万个手术要被迫取消。

从20世纪80年代撒切尔改革时期开始，英国就在寻找新的医疗改革方案，试图能够提升医疗服务的效率、降低医疗财政负担，撒切尔政府曾试图大幅度缩减，甚至取消全民福利式的健康福利体系，但是始终没有找到NHS的替代方案。1997年之后，布莱尔、布朗工党政府以及当前的卡梅伦政府都在持续寻求新的方案，以提升“效率”的名义改革旧的医疗体系。但是持续的以“私有化”和“市场化”为旨归的改革，似乎已经使英国的医疗体系陷入了“效率”的误区。

自2010年起，英国启动了NHS有史以来规模最大的改革计划，表面的理由是解决“看病难”的问题，实际上最核心的内容是建立内部竞争机制，提高效率，以降低医疗体制的营运成本。于是全国保健计划的预算被大幅裁减，医院被大规模地重新推向市场。在这一背景下，深谙英国医疗改革计划的英国医学学会负责人作出了大胆的预言：按照英国目前的医疗改革计划，英国的全民医疗服务制度将极有可能演变为“类似美国的以市场为基础的保健系统”，付钱者或者购买了保险的人将得到比较好的服务，不付钱、不买保险、依赖国家医疗的人将得到较差的服务，或完全没有医疗服务。

医疗改革难题之二：绑架决策

其次，医疗卫生领域的改革通常所牵涉的相关利益群体非常多，情况异常复杂，往往导致强势利益集团阻碍改革或绑架决策。

医疗体系本身的环节繁多，医疗产品供需体系复杂，这造成在任何一个国家任何一项医疗政策的制定或改变，都可能触及范围很广的社会群体的利益。不管在哪里，医疗改革不仅会影响到一般公众的权利和利益，最主要的是会影响到相关商业群体的利益。不过这两种影响的政治后果并不一样。对广大公众而言，不管医疗改革是增减支付水平，还是增减受益程度，他们个人会感到不同程度的欣慰或压力，但这种感受是弥漫性的、轻度的。而对相关商业群体而言，不仅医改的总体走向，而且医改的具体措施都可能极大地影响其盈利前景，甚至生死存亡。因此在医改政策形成过程中，一般民众虽然各有倾向，但未必会投入很多资源(时间、精力、金钱、人脉关系)去影响决策，而那些商业利益集团就不同了。为了争取长期受益或避免长期利益受损，它们会迅速行动起来，投入巨大的资源去影响那些参与决策的机构和个人，以求影响最终的决策。

客观地说，医疗政策的制定，也许确实应该听取相关利益集团的意见，这不仅仅因为它们是受改革影响最深切的利益相关方，还因为它们占有与医疗改革相关的各种信息(比如药品的真实成本，保险运作中经常遇到的问题以及解决的途径等)，而这些信息政府部门未必清楚。为方便非政府组织和利益集团参与医疗政策形成过程，不少国家和地区还设置了专门的渠道或平台，例如欧盟设立的“医疗论坛”(Health Forum)，就是用作在欧盟层面制定医疗政策时吸纳相关利益集团意见的平台之一。

然而在正常表达意见和利益诉求之外，许多利益集团往往会因改革可能触犯它们的利益，而想方设法干扰和阻碍政策制定。这些利益集团主要是商业保险公司、医疗药品和器械的生产商、零售商、医院，尤其是医师群体等。在不少国家的全国性政治中，医师协会、护士协会都扮演举足轻重的角色;在与医疗卫生相关的决策领域，它们更是牵动大局。这些利益集团的诉求未必一致，更多的情况下是相互矛盾，甚至相互冲突的。只要情况许可，为了各自不同的利益，它们往往会相互攻讦、相互拆台、相互挖墙脚，千方百计寻找否决对立面提案的机会。因政策选择无法合理平衡各方的利益或协调各种分歧，医疗改革很容易被拖延，甚至夭折。相互冲突的利益集团大量聚集，这也是许多国家医疗改革过程中无法突破的一道决策难题。

美国是医疗改革受利益集团阻挠最严重的国家之一。如上所述，上百年来，美国历届总统都或真心，或半心半意地推动过医疗保障方面的改革计划，但基本上都以流产告终。可以毫不夸张地说，这无不是那些相关商业利益集团有组织地游说、抵制的结果。

克林顿政府曾推出过雄心勃勃的医改计划，其方向与现今的奥巴马新政大同小异，即向当时没有任何医保的3700万美国人提供政府医疗保险，同时在医疗领域引入“有管理的竞争”，以控制医疗成本。然而这一方案最终招致了由医师团体、医药企业、医药协会、商业保险公司和投资人组成的利益集团的强烈反对，它们结成联盟，花费了数亿美元进行宣传，甚至和反对党联合起来操纵民调，将克林顿的方案批得一无是处，使改革计划最终破产。

2008年，奥巴马总统竞选成功后致力于推动新的医疗改革，他甚至曾在面对参众两院议员时动情地表示：“我不是第一个进行医保改革的总统，但我决心成为最后那个让改革实现的人。”可惜这样的豪言壮语并没有给他带来好运。面对美国近5000万人口没有任何医疗保险的挑战，奥巴马医疗改革计划的关键是要建立一个公私合营的医保体制，由政府提供“公共医保选择”，以保障低收入者能享受医保;同时通过公私医保竞争，降低医疗价格。这样一来，市场便由原先的私营保险企业独大，变为公私并立，不仅普通民众可以购买价格相对较低的公立保险，而且可以促进竞争，降低总体医疗成本。

但是这样的改革计划触及了美国庞大的利益集团的神经，其中利益受该计划影响最大的是私营商业保险公司。在美国3亿多人口中，70%的医保由私营保险公司提供，它们是现行体制下最大的受益集团。从2000年到2007年，美国最大的十家商业医疗保险公司盈利增长428%。

如果按照奥巴马的新改革计划，在私营医保之外，政府将向市场提供一个公共医保选项。这样，医保市场就会被分割，因为当市场出现公、私两种医保产品时，个人和企业就可以根据自己的需求或共同需求在两种医保产品中作出选择。起初，那些私营保险公司认为，政府能够提供的保险质量肯定远低于私人保险公司的产品，因此没有太大担心。但是后来有大量调研报告显示，如果引入政府公共医保，目前使用商业医保的人群将有2/5会转向公有医保，这便激起了私营医保公司集团的强烈反弹。

除了私营商业保险公司以外，医药制造公司、医师团体以及医院也会受到潜在的影响。由于新的医保计划可能增加普通药物的使用，因此许多医药界的代表是支持改革的，美国药物研究和制造商协会的许多注册企业甚至曾一度出资帮助奥巴马推动医改立法。但是美国和国际大型原研药生产商则对新的改革计划充满敌意，因为它们生产的那些昂贵药品只有在私营医保体系下才有市场。美国的医师团体因担心政府增大对医疗领域的监管可能影响到自己的高收入，也采取了不同程度的行动。

　美国利益集团为阻挠奥巴马医改方案花费巨资展开游说

据有关统计，截止到2009年10月，包括医药和保险公司在内的美国六大商业利益集团为了阻止奥巴马医改方案的通过，在短短几个月的时间里就在广告和对国会议员的政治献金方面花费了3.8亿美元的巨资，而在国会对这项政策进行游说的注册人员数量已经超过国会议员数量的6倍。

在奥巴马推行新的医疗改革计划过程中，相关利益团体游说政府的力度可以说达到了历史空前的水平。2010年3月，奥巴马政府最终通过了一项名为“‘可以负担得起’的医改法案”(Affordable Care Act，ACA)。这项法案规定，所有美国公民都将获得一份医保。配合这一要求，法案还规定，商业保险公司必须接受所有参保申请，不得因申请人先前的状况而拒绝申请，这激起了保险公司更加强烈的反对。在各种强势利益集团的推波助澜下，奥巴马医改方案出台后受到来自各方的挑战，并被以“违宪”为由上诉到美国最高法院。

2012年6月底，最高法院作出5对4的裁决，宣布奥巴马两年前签署的医改法案核心内容没有违反宪法。然而这并不意味着美国从此就加入了全民医保的行列。根据欧盟的最新报告，在有统计数据的欧盟22国(欧盟共有27国)中，14国实现了医保全覆盖，其余8国的覆盖率也都在95%以上。按照美国国会预算办公室的最新估计，即使全面落实奥巴马医改法案，十年后，也就是到2022年，依然会有高达3000万人没有医疗保险，占美国人口1/10左右，参保率低于欧盟国家1980年的平均水平。

更麻烦的是，美国的政治版图在2022年以前就可能会发生变化。最高法院的裁决公布后，共和党总统候选人罗姆尼马上作出回应：最高法院仅仅认为奥巴马的法案不违宪，并没有说它是一个好法案;如果他自己当选下任总统，上任第一天就会废除这项法案。罗姆尼的发言人也宣布，在最高法院裁决公布后一个半小时内，已收到支持罗姆尼竞选的30万美金捐款。由此可想而知，围绕全民医改理念的战斗还会在美国持续下去。一旦反对医改的人坐上美国总统的位置，奥巴马的医改有可能功亏一篑。

除美国以外，利益集团影响医疗改革政策制定的例子不胜枚举。有人可能认为只有在英、美等自由资本主义国家，利益集团阻挠决策的现象才比较严重，而在社会市场主义或福利主义传统的国家，利益集团的影响可能会不大，但事实并非完全如此。

以德国为例，2006年德国联邦政府试图推出新的医改法案，计划将占全民0.2%的人口纳入医保全覆盖，同时解决德国医疗成本过高的问题。为此，新方案计划实行新的“卫生基金”，通过税收为医疗保险体系注入更多资金，要求收入低于一定水平的公民必须在国家规定的法定保险公司购买医疗保险。但该项方案同时规定，私人保险公司必须提供类似法定医疗保险公司那样的“基本服务”，允许个人在选择医保机构和医疗服务机构方面有更多选择，通过加强公、私机构之间的竞争降低成本。

这引起了德国相关利益集团的强烈不满，它们联合起来对联邦议院进行游说。2007年2月，新方案虽然获得通过，但是原本计划于同年7月实行的“卫生基金”计划，被强制延缓至2009年1月实施。再次，医疗卫生领域的改革常常触及意识形态最核心的辩论，有时甚至引发党派之间、不同社会团体之间的强烈斗争。

从各国开展医疗改革的实践来看，医改政策的走向总是会受到该国或地区特定时期意识形态因素的影响。例如有人提出，英国自撒切尔政府以来的医疗改革完全是由三个主流意识形态所引导和塑造的：自由市场经济、通过竞争提高质量、病人选择。加拿大在20世纪90年代的医疗改革主要受到改革家根深蒂固的“分权主义”的影响，澳大利亚的改革则主要受到“全面私有化”这一意识形态因素的塑造。

然而大多数情况下，意识形态并不是统一的，也不是静态的，而是充满内在矛盾、不断演化的。医疗改革的政策制定，除了会因触及广泛的利益而充满挑战之外，往往还会激起意识形态领域的严重冲突。医疗领域本身就是一个容易引发伦理争论的领域，作为一项服务和职业的医疗与社会伦理之间的冲突是一个老生常谈的话题，但是除了这种一般伦理层面的争论外，医疗领域往往还会因改革而激起更深刻、更广泛的意识形态方面的分歧，进而引发不同党派和团体之间的冲突和斗争。

这是因为无论在哪个国家，医疗领域的改革都必须面对这样一些基本的问题：医疗服务到底更多的是一种商品，还是在相当大程度上具有公益性?应该用何种手段实现医疗卫生的公益性?是市场主导，还是政府主导?对这些问题的回答，不仅关系到整个医改政策的顶层设计，而且触及当代政府最基本的路线之争和意识形态分野：积极的政府干预主义抑或政府不作为的自由放任主义?因此任何国家医疗政策或体制的改变都会充满因意识形态纷争而起的党派或社会团体之争。

从多数国家改革的经验来看，在那些自由主义和基督教新教影响较大的国家，医改最容易引发伦理与意识形态争论。例如在美国，与医改相关的观念与意识形态纷争似乎从来就没有停止过。一方面，自由主义和个人主义至上的价值观占绝对主流，美国社会对国家干预市场、政府控制社会的疑虑根深蒂固;另一方面，美国是当今世界最大的清教徒国家，正如一位学者所注意到的那样，清教徒殖民主义留给美国的一项重要“遗产”就是极力把任何政治和政策分化转化为“道德辩争”(moral dispute)。这种将政策之争引入道德辩争的情况，在医疗改革领域表现得尤为突出。

在美国历次医疗改革过程中，美国的政党与立法者都会将意识形态的偏好引入对各种改革计划的考量。各方面意识形态分歧最严重的一项内容是，在美国这样一个复杂的、以公私混合融资为特点的医疗体系中，政府应当发挥何种角色?

从克林顿和奥巴马两届政府实施医疗改革的过程来看，反对党共和党及相关利益集团十分善于利用民众根深蒂固的“小政府、大社会”理念，用它作为意识形态的矛头指向改革者。在1993年克林顿政府推行医改计划时，美国医师协会、保险公司和小企业主联盟等机构就花费了数亿美元进行宣传，它们攻击克林顿的理由是：医疗改革计划本质上是“大政府、高税收”，这彻底违背了“美国中产阶级的道德观”。

2008年，奥巴马上台以后提出的建立政府运行的医疗保险项目的改革计划，同样触动着美国“自由市场”这根社会神经。

奥巴马政府试图推行新的医疗改革政策时，美国正遭遇经济危机的重创。2009年度美国财政赤字预期达到1.75万亿美元，占美国GDP的比重超过12%，在这样的财政状况下，美国政府能否支撑这一改革计划，成为两党斗争的焦点。奥巴马的改革计划从一开始就被共和党彻底否定和抨击。多数共和党人认为，应该实现以患者为中心而非以政府为中心的医改计划，奥巴马所要推行的医改计划会使美国目前已经超过万亿的财政赤字雪上加霜，影响经济复苏。

正是由于这种意识形态考量优先，导致许多原本属于纯粹政策范畴的辩论，被不同立场的政党和团体刻意引导为抽象的道德和理念纷争，进而在全社会制造分歧，阻碍决策。意识形态因素在美国医改中的表现，并不仅仅围绕“大政府”和“小政府”的理念展开，在许多情况下，反对党团还将“个人选择自由”这个敏感的政治话题拿出来作为反对改革的理由，认为由国家出资建立医保并强迫每个个人必须购买医保，这触犯了宪法赋予的个人选择权利，从而对改革进行大肆攻击。这方面的意识形态因素对医疗改革决策造成的重大影响，可以从奥巴马医改法案获得通过以后各方面的斗争中得到印证。

2010年3月，奥巴马政府通过“‘可以负担得起’的医改法案”，尽管已经作了很大妥协，但是共和党人仍然怀疑联邦政府没有能力提供足够的资金支持，可能提出增税请求，或最终将新医保的财政责任推给各州，因为新法规提出在2013年1月之前，各州必须在联邦政府发布的指导方针下创造一个小企业和个人更容易获得的健康保险福利一揽子计划。同时规定：如果一个州放弃自己建立医保中心的话，便等于将权力交给联邦政府。这些规定，激起了共和党和各州的强烈反弹。

2011年1月，共和党占优势的美国众议院通过了废除美国总统奥巴马医改法案的议案，虽然最终没有在民主党占优势的参议院获得通过，但仍然象征性地贬抑了奥巴马的改革理念和立法成就。与此同时，美国先后有26个州针对医改法案将美国卫生部、财政部和劳工部告上了最高法院，其中一项重要的理由是：新的医保法强迫公民购买医保，侵犯美国人的基本权利，因此违宪。2012年6月底，美国最高法院针对医改法案核心条款作出了5对4的裁决，宣布强制要求美国民众购买医疗保险或支付罚金，并没有侵犯宪法赋予民众的个人权利。可见，即使在医改法案通过之后，意识形态领域的分歧和斗争仍然没有结束，反而被反对党团用来作为翻盘的利器。

实际上，医疗改革过程中的政策制定和决策引发意识形态冲突的例子，并不仅仅限于英、美这类自由资本主义传统占优势的国家。即使在那些有着国家福利主义坚实传统的欧洲国家，尽管社会对于医疗服务的公益性有着较多共识，但随着经济、社会各方面条件的变化，尤其是在人口老龄化趋势加剧、外来移民比重增加，以及政府财政赤字压力上升的情况下，不同党派和社会团体也在不断以新的观念和立场检视包括医疗保健在内的社会福利体系。